Kadınlarda ensık görülen kanser ‘’meme kanseri’’ olup bu olgulardan %1 i 30 yaş altı ; %6.6 sı 40 yaş altında tanı almaktadır. Genç yaşta görülen meme kanserleri 40 yaş altı rutin tarama programı yapılmadığı için çoğunlukla ileri evrede tanı alır. İlaveten tanıda gecikmelerin bir diğer sebebi de genç hastalarda göğüste ele gelen kitle varlığında kanserden önce selim yapılar ön planda düşünülmektedir.
Genç hastalarda meme kanseri yapısı itibari ile agresif seyirlidir. (triple negatif /HER2-pozitif) buna rağmen birçok genç meme kanseri olan hastada modern tedavi metodları ile kür sağlanabilmektedir. Meme kanseri olan genç kadınlarda yaşlı hastalardan farklı olarak germ hücrelerinde mutasyonlar mevcuttur. Bunlardan en bilinenleri BRCA mutasyonlarıdır.
Kanserlerin giderek genç yaşlarda görülmesi ve meme kanserinin kadınlarda görülen en sık kanser olması sebebi ile bu genç populasyonda doğurganlığın korunması çok önemlidir. Sitotoksik kemoterapi, endokrin (hormonal) terapi ve yumurtalıkları baskılayıcı tedaviler meme kanserli olgularda sıklıkla kullanılmaktadır. Bu tedavi rejimleri yumurtalık rezervlerine zarar vermekte ve meme kanseri tedavisi sonrasında çocuk sahibi olma oranını azaltmaktadır.Buna ilaveten meme kanserli hastalar tedavi sonrası 2 yıl gebeliğini ertelemesi önerilmektedir.
MEME KANSERİ TEDAVİLERİ YUMURTALIK FONKSİYONLARINI NASIL ETKİLER?
1. SİTOTOKSİK KEMOTERAPİ; Kemoterapi overlerde iki şekilde kalıcı hasara sebep olur bunlardan birisi kan damarlarında fibrosis denilen kalıcı yok olma ve hücre ölümü ( apopitozis) bu hasar erken yumurtalık yetmezliği infertilite ve erken menopoza sebep olur.
Alkilleyici ajanlar (siklofosfamid) yumurtalıklara en toksik kemoterapotik ajan olup overlere toksik etkisi yaş ile ters orantılıdır. BRCA mutasyonu olan hastalarda kullanılan platinum bazlı kemoterapi rejimleri alkilleyici ajanlara nispeten daha az amenore yapmakla birlikte yumurtalıklara kaçınılmaz olarak toksiktirler.
HER-2 ile ilgili tedaviler in yumurtalık rezervine olan etkisi ile ilgili kesin bilgiler olmamakla birlikte konjenital anomali riskini arttırması sebebi ile bu tedavi sonrası 1 yıl gebe kalınmamalıdır.
2. HORMON TEDAVİSİ
Genç yaşlardaki meme kanserli olguların çoğu hormon bağımlı olup östrojen reseptörü pozitiftir.Bu olgularda hormonal terapi hastalıksız sağ kalımı ve yaşam süresini uzatmaktadır. Standart kullanılan tedavi rejimi Tamoxifen in 10 yıl kullanılması hastalara ek fayda sağlar. Bu uzun kullanım süresi fertilite üzerine olumsuz etki sağlaması açısından önemlidir. İlaveten gebelikte Tamoxifen kullanımı kontrendikedir.
3. BRCA MUTASYONU TAŞIYICILARI
BRCA mutasyonu taşıyıcısı olan hastalarda BRCA-1 mutasyonu taşıyanlarda 35-40 yaşında BRCA-2 taşıyanlarda ise40-45 yaşlarında yumurtalık kanserinden korunmak amacı ile yumurtalık ve tüplerin alınması önerilmektedir. Bu hastalar bu dönem öncesi doğurganlılarını tamamlamaları konusunda uyarılmalıdır. Bu mutasyonu taşıyan kişilere bebek sahibi olmak istediklerinde tüp bebekve genetik ayıklama ( PGT) yöntemi ile bu mutasyonu taşımayan çocuklara sahip olabilme şanşları olduğu da mutlaka anlatılmalıdır.
MEME KANSERİ OLAN GENÇ HASTALARA NASIL YAKLAŞALIM?
Meme kanseri tanısı alan genç hastalar zaman kaybetmeden bir üreme sağlığı ve infertilite merkezine yönlendirilmelidir. Yapılan son çalışmalarda %50 meme kanseri olgusu ileride çocuk sahibi olmayı istemektedir. Bu sebeple bu hastaların infertilite uzmanlarına zaman kaybetmeden refere edilmesi bu isteklerini gerçekleştirebilmeleri açısından çok önemlidir.
Bu hastalar tanı aldıktan hemen sonra zaman kaybetmeden tüp bebek tedavisi ile yumurtalıkları uyarılarak maksimum sayıda yumurta eldesi ve bunun sonucunda embriyo eldesi sağlanarak embriyolar yada hasta evli değil ise yumurtalar dondurularak saklanmalıdır.
Tedavininin dezavantajı özellikle östrojen reseptör pozitif olgularda tümörün büyümesi olup tüp bebek tedavi rejimlerine tamoxifen yada letrozol ekleyerek bu etki önlenmiş olmaktadır.
Güncel bilimsel derlemelerde letrozol kullanılarak yapılan ovarian hiperstimulasyon rejimlerinde yeterli yumurta toplandığı bunun yanında östrojen hormonu seviyesinin düşük olduğu ve meme kanseri rekürrensini etkilemediği görülmüştür.
ACİL TEDAVİ REJİMLERİ
Fertilite korunması amacıyla birçok teknik denenmektedir. Bunlardan biri yumurta dokusunun saklanması ve GNRH analogu kullanımıdır. Over dokusu saklanması işleminin birtakım avantajları ve dezavantajları vardır; yumurtaların stimulasyonuna gerek duyulmaz,buna sekonder estrojen miktarında yükselme izlenmez ve kanser tedavisinde gecikmeyesebep olmaz bunun yanı sıra bu işlem çok daha invaziv ve önemli komplikasyon ise tümor hücrelerinin olası implantasyonuna sekonder yayılımıdır. Bu yöntem yaygın değildir ve seçilmiş birlaç merkezde yapılmaktadır.
Bir diğer tedavi seçeneği kemotrapi sırasında GNRH Analogu vermektir. Bu tedavinin amacı yumurtalık fonksiyonlarının baskılanmasını sağlayarak kemoterapinin yumurtalıklara minimum zarar vermesini sağlamaktır fakat ne yazık ki bu tedavi rejimininin kesin sonuç verdiği net gösterilememiştir.
Sonuç olarak; Meme kanseri tanısı alan genç hastalar zaman kaybetmeden bir infertilite merkezine refere edilmelidirler. Bu hastalarda multidisipliner yaklaşım feryilite koruyucu yaklaşımın önemi potansiyel riskleri ve faydaları konuşulmalı ve hasta ile paylaşılmalıdır. Bu hastaların doğurganlığının korunması amacı ile tanı alır almaz doğru merkezlere yönlendirilmeleri tedaviden maksiumum yarar sağlamaları açısından çok önemlidir.
KAYNAKÇA
Christian N, Gemignani ML. Issues with Fertility in Young Women with Breast Cancer. Curr Oncol Rep. 2019 May 16;21(7):58. doi: 10.1007/s11912-019-0812-4
